Page 30

Page 1 of 3 Language: Translation: English “You did not provide the information that we asked for. We need you to provide information about all household members living in your home or included on your tax return to see if you can still get Medi-Cal. Please call us or visit your county social services office to give us this information.” Spanish “Usted no nos dio la información que le pedimos. Necesitamos que usted nos dé la información sobre todos los miembros del hogar que vivan en su casa o que estén incluidos en su declaración de impuestos, para saber si usted todavía puede recibir Medi-Cal. Por favor llámenos o visite la oficina de servicios sociales de su condado para darnos esta información.” Arabic "أنت لم تقدم المعلومات التي طلبناها. إننا بحاجة إلى أن تزودنا بمعلومات حول جميع أفراد األسرة الذين يعيشون . رجاء االتصال Medi-Cal في منزلك أو المدرجين في إقرارك الضريبي لنرى أنه ما زال يمكنك الحصول على بنا أو زيارة مكتب الخدمات االجتماعية في مقاطعتكم لتزويدنا بهذه المعلومات." Armenian «Դուք չեք տրամադրել այն տեղեկությունը, որը մենք խնդրել էինք։ Մեզ անհրաժեշտ է, որ Դուք մեզ տեղեկություններ տրամադրեք Ձեր ընտանիքի բոլոր այն անդամների մասին, որոնք ապրում են Ձեր տանը կամ նշված են Ձեր հարկագրի մեջ, որպեսզի պարզենք, թե արդյոք Դուք դեռ կարող եք «Medi-Cal» ստանալ։ Խնդրում ենք զանգահարել մեզ կամ այցելել Ձեր շրջանի սոցիալական ծառայությունների գրասենյակ և տրամադրել մեզ այդ տեղեկությունները։» Cambodian “អ្នកមិនបានផ្តល់ព័ត៌មានដែលយ ើងបានយ្នើ្ ុំយន ោះយេ។ យ ើងតម្មូវឲ្យអ្នកផ្តល់ព័ត៌មានអ្ុំពី ្មាជិកម្រួ្ារេាុំងអ្្់ដែលកុំព ងរ្់យនៅកនុងផ្ទោះរប្់អ្នក ឬ្មាជិកដែលបានរួមបញ្ចូល យេៅកនុងលិខិតម្បកា្បង់ពនធ យែើមបីពិនិតយយមើលថាយតើអ្នកអ្ាចបនតេេួលបាន Medi-Cal ដែរឬយេ។ ្ូម េូរ្ពទមកយ ើងខ្ុំ ឬចូលយេៅកាន់ការិ ាល័ យ្វា្ងគមម្បចាុំយខ នធីរប្់អ្នក យែើមបីផ្តល់ឲ្យយ ើងនូវ ព័ត៌មានយនោះ។” Chinese 「您未提供我們要求的資料。我們需要您提供有關居住在您家中或列入納稅申報 表的所有家庭成員的資料，以確認您是否還能獲得 Medi-Cal。請致電我們或前往您所在郡福利處向我們提供此資料。」 Farsi "شما اطالعاتی که ما درخواست کرده بوديم را ارائه نداديد. جهت تعيين اينکه آيا کماکان می توانيد از برخوردار شويد، از شما می خواهيم تا در خصوص تمامی اعضاء خانواده که در خانه شما زندگی Medi-Cal می کنند يا در اوراق مالياتی شما به حساب آورده شده اند، به ما اطالعات ارائه نماييد. برای دادن اين اطالعات لطفا با ما از طريق تلفن تماس بگيريد يا به دفتر خدمات اجتماعی کانتی تان مراجعه نماييد." ً Hmong "Koj tsis muab cov ntaub ntawv uas peb tau thov. Peb xav kom koj muab ntaub ntawv hais txog txhua tus neeg hauv yim neeg uas nyob hauv koj lub tsev los sis suav nrog koj cov se ua kom pom tau yog hais tias koj tseem tuaj yeem tau txais Medi-Cal. Thov hu rau peb los sis mus ntsib koj lub chaw pab cuam pej xeem hauv cheeb nroog kom muab cov ntaub ntawv no rau peb. " Korean "저희가 요청한 정보를 귀하가 제공하지 않았습니다. 귀하가 Medi-Cal 을 계속 받을 수 있는지 확인하려면 귀하의 집에 거주하거나 세금 신고서에 포함된 모든 가구 구성원에 대한 정보를 저희에게제공해야 합니다. 저희에게 이 정보를 제공하려면 저희에게 전화하거나 또는 지역 사회 복지 사무소를 방문하십시오."

Appendix A